2015두2864 과징금부과처분취소 (가) 상고기각 [요양기관이 요실금수술 급여인정기준을 위반하여 부당청구하였음을 이유로 한 제재처분에서 처분사유의 증명 정도가 다투어진 사건]

2015두2864   과징금부과처분취소   (가)   상고기각
[요양기관이 요실금수술 급여인정기준을 위반하여 부당청구하였음을 이유로 한 제재처분에서 처분사유의 증명 정도가 다투어진 사건]

◇1. 요실금수술 급여인정기준을 정한 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2007. 1. 23. 보건복지가족부 고시 제2007-3호)의 위헌ㆍ위법 여부, 2. 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침인 「방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법」의 위헌ㆍ위법 여부, 3. 항고소송에서 처분사유의 증명 정도◇
1. 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2007. 1. 23. 보건복지가족부 고시 제2007-3호, 이하 ‘이 사건 고시 조항’이라고 한다)은 그에 관한 위임조항인 요양급여규칙 제5조 제2항이 규정하는 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항”에 해당하는 내용으로서 위와 같은 위임조항에 따라 규정될 것이라고 충분히 예측될 수 있는 내용을 담고 있다. 따라서 이 사건 고시 조항이 상위법령의 위임범위를 일탈하였다고 볼 수 없다. 나아가 이 사건 고시 조항에서 정한 요실금수술 급여인정기준이 과잉금지원칙을 위반하여 의사의 직업수행의 자유를 침해한다고 볼 수 없고, 그 내용이 현저히 불합리하여 헌법상 용인될 수 있는 재량의 범위를 명백히 벗어나 환자의 인간다운 생활을 할 권리나 보건권을 침해한다고 볼 수도 없다.
2. 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침인 「방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법」은 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하도록 마련한 건강보험심사평가원의 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하다. 따라서 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는 것은 아니고, 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있을 뿐이다.
3. 민사소송법 규정이 준용되는 행정소송에서 증명책임은 원칙적으로 민사소송 일반원칙에 따라 당사자 간에 분배되고, 항고소송의 경우에는 그 특성에 따라 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 그 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 만한 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 그 책임이 있다.

 

☞  수십여 개 산부인과 의사들과 검사기계 판매업체 직원이 공모하여 수술결과지를 조작하여 산부인과별로 상당한 규모로(적어도 수십 건 이상) 요실금수술 급여비용을 부당청구하였음은 명백히 추정되나, 수 년 경과한 시점에서 자료폐기 등으로 전체 수술건수 중 도대체 몇 건이 자료조작에 의한 부당청구인지를 객관적으로 검증할 수 있는 방법이 없어 부당청구금액의 규모가 다투어진 사건

☞  요실금수술을 위한 요류역학검사의 특성상 검사결과에 나타난 그래프 파형과 수치는 같은 환자일 경우라도 검사마다 다르게 나오는 것이 일반적이어서, 피고는 요실금수술 급여비용이 청구된 수천 건의 검사결과(그래프 파형 및 검사 수치)를 대조하여, 그래프 파형 및 검사수치가 동일하거나 상당 부분 일치하는 사례가 2개 이상 확인되는 경우를 찾아내어 그 사례들 모두가 조작된 것으로 간주하여, 과징금 부과처분의 대상으로 삼았음

☞  원고는 그래프 파형 및 검사수치가 동일하거나 상당 부분 일치하는 사례가 2개 이상 확인되는 경우 중에서 검사일자가 앞선 것이 원본일 가능성이 높아 부당청구가 아니라고 주장하였으나, 제반 사정을 종합하여 원심판결 별지 부당청구일람표에 기재된 요실금수술 사례 46건의 급여비용이 부당하게 청구되었다는 처분사유는 합리적으로 수긍할 수 있을 정도로 증명되었다고 본 원심판단이 타당하다고 수긍한 사례임(동일쟁점의 관련사건에서 원고측 주장을 받아들여 검사일자 앞선 것이 원본일 가능성이 높아 처분사유가 증명되지 않았다고 판단한 원심판결들의 경우 파기환송하는 4건의 판결이 2017. 6. 15. 선고되었음 : 2015두356, 2015두868, 2015두2826, 2016두490

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