네트워크 의료기관의 요양급여비용 청구 사건[대법원 2019. 5. 30. 선고 중요판결]

네트워크 의료기관의 요양급여비용 청구 사건[대법원 2019. 5. 30. 선고 중요판결]

 

2015두36485   진료비 지급보류 정지처분 취소청구   (바)   파기환송  
[네트워크 의료기관의 요양급여비용 청구 사건]

◇의료법 제33조 제8항 본문(의료인의 중복 개설․운영 금지 규정), 제4조 제2항(의료인의 명의차용개설금지 규정)에 위반되어 개설․운영된 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 자격이 없는지 여부(소극)◇

  국민건강보험법은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서(제1조), 가입자와 피부양자의 질병 등에 대하여 ‘진찰․검사, 약제(藥劑)․치료재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료 등’의 요양급여를 실시하며(제41조 제1항), ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’을 비롯한 요양기관에서 실시한 요양급여에 대한 비용을 국민건강보험공단이 지급하도록 정하고 있다(제42조 제1항, 제47조 제1항). 

  그리고 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진함을 목적으로 제정된 법률로서(제1조), ‘의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사’(이하 ‘의료인’이라 한다) 등에 한정하여 의료기관을 개설할 수 있도록 정하는 한편(제33조 제2항 제1호), 의료인은 둘 이상의 의료기관을 개설․운영할 수 없도록 제한하고(제33조 제8항 본문, 이하 ‘중복개설금지 조항’이라 한다), 의료인은 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영할 수 없도록 제한하고 있다(제4조 제2항, 이하 ‘명의차용개설금지 조항’이라 하고, 제33조 제8항 본문과 합하여 ‘이 사건 각 의료법 조항’이라 한다).

  한편 의료법은 제33조 제2항 위반의 경우, 의료기관 개설자격이 없음에도 의료기관을 개설한 자뿐만 아니라 ‘의료기관 개설자가 될 수 없는 자’에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대한 처벌규정(제90조)도 두고 있다. 이와 달리 제33조 제8항 위반의 경우, 둘 이상의 의료기관을 개설․운영한 의료인에 대한 처벌규정은 있지만 그 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대한 처벌규정을 두고 있지는 않고, 제4조 제2항 위반의 경우, 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설․운영한 의료인 및 그 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대한 처벌규정을 두고 있지 않다.

  이처럼 국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호․증진을 위한 법률이라는 점에서는 그 목적이 같다고 할 수 있지만, 국민건강보험법은 질병의 치료 등에 적합한 요양급여 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 그 입법목적과 규율대상이 같다고 보기 어렵다. 따라서 국민건강보험법에 의하여 요양기관으로 인정되는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’의 범위는 이러한 국민건강보험법과 의료법의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하는 기관으로서 적합한지 여부를 고려하여 판단하여야 한다.

  그리고 비록 이 사건 각 의료법 조항은 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설․운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 개설되었다는 점에서는 본질적인 차이가 있다고 할 수 없고, 또한 그 의료기관의 개설 명의자인 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다. 의료법이 이 사건 각 의료법 조항을 위반하여 의료기관을 개설․운영하는 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대하여 처벌규정을 두지 아니한 것도 이를 고려한 것으로 보인다.

  이러한 사정들을 종합하면 보면, 의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하였다면, 설령 이미 다른 의료기관을 개설․운영하고 있는 의료인이 위 의료기관을 실질적으로 개설․운영하였거나, 의료인이 다른 의료인의 명의로 위 의료기관을 개설․운영한 것이어서 의료법을 위반한 경우라 할지라도, 그 사정만을 가지고 위 의료기관이 국민건강보험법에 의한 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관인 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에 해당하지 아니한다는 이유로 그 요양급여에 대한 비용 지급을 거부하거나, 위 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당된다는 이유로 요양급여비용 상당액을 환수할 수는 없다고 보아야 한다.

☞  원심은, 이 사건 병원이 의료법에 따라 적법하게 개설․운영된 의료기관이 아니어서 요양급여를 실시할 수 없다는 등의 이유를 들어, 원고가 청구한 요양급여비용의 지급을 거부한 피고 국민건강보험공단의 처분이 적법하다고 판단하였음

☞  그러나 대법원은, 의료인으로서 자격과 면허를 갖춘 원고가 자신의 명의로 의료법에 따라 이 사건 병원에 관한 개설허가를 받았고, 이 사건 병원에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자인 환자에 대하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여를 실시한 후 피고에 대하여 요양급여비용을 청구하였다면, 이 사건 병원이 다른 의사 A가 중복 운영하는 의료기관이라는 등의 사유를 들어 위 요양급여비용의 지급을 거부할 수는 없다는 이유로 원심을 파기하였음

☞  한편 같은 날 선고된 2019. 5. 30. 선고 대법원 2016두56370 판결은, 이 사건 원고와 동일한 원고에 대한 피고의 요양급여비용 환수처분이 위법하다고 판단한 원심판결에 대한 상고를 기각하였음

 

#최신판례

 

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